INFERTILITAS

DEFINISI

Pasangan suami istri pada usia reproduksi melakukan kohabitasi sebagaimana layaknya (2-3x seminggu) tanpa menggunakan kontrasepsi, tidak hamil selama 2 tahun masa usaha untuk menjadi hamil.

INFERTILITAS didefinisikan sebagai ketidakmampuan pasangan suami isteri untuk memperoleh keturunan.

• INFERTILITAS PRIMER            : belum pernah punya anak
• INFERTILITAS SEKUNDER      : pernah punya anak, kemudian tidak punya   anak lagi

PRINSIP DASAR

• Suami-istri merupakan kesatuan biologis
• Kehendak untuk mendapatkan anak → kehendak bersama
• Faktor penyebab suami 40%, istri 40%, suami & istri = 20%
• Tidak ada jaminan pemeriksaan & pengobatan selalu berhasil
• Pemeriksaan dasar bergantung dari fasilitas yang dimiliki
• Merujuk pasien ketempat y mempunyai fasilitas y lebih baik atau menghentikan pemeriksaan & pengobatan

!!!  setelah pengobatan, tapi tetap g’hamil selama 2-3 th → ’’infertil primer’’

ETIOLOGI

Faktor penyebab utama :

• analisis sperma yang buruk
• Hormonal
• Infeksi
• Endometriosis
• Kelainan anatomik & fisiologik

PENGOBATAN

• Berdasarkan faktor penyebab / etiologi

PROGNOSIS

Tergantung

• faktor penyebab
• lama kawin
• usaha untuk mendapatkan keturunan

ETIOLOGI

Diduga :

• Kelainan sperma 30,6%
• Ovulasi/ oligo ovulasi 50%
• Unexplained 13,4%
• ....bal disease 16%
• .....nia faktor 5,2%
• Faktor Peritoneal 4,8% → lebihdifokuskan

Assosiated Factor :

• PID
• Endometriosis
• Fibroid
• Toxin
• Ovarian aging
• Riwayat bedah abdomen sebelumnya
• Abnormalitas servik/uterus
• Bedah servik/uterus

DIAGNOSA

SUAMI

• Anamnesa seperti lazimnya, termasuk riwayat penyakit & seksual
• Analisis sperma
• Periksa hormonal (bila mungkin)
• Sedapat mungkin bekerja dengan ahli andrologi/urologi
• Pemeriksaan lab.dasar, darah & urine
• Pemeriksaan jasmani, termasuk genetalia externa

ISTERI

• Anamnesa seperti lazimnya, riwayat penyakit & seksual
• Px jasmani, payudara (kolostrum, alaktorea, benjolan) & genetalia sebagaimana lazimnya
• Px. Lab dasar, darah, urin, hormon prolaktin (bila mungkin)
• Px. Suhu basal badan (SBB) selama 3 bulan berturut-turut
• Biopsi endometrium pada haid hari ke 20-24 bila mungkin
• Px. USG daerah pelvis
• Px. histerolaparostomi
• Px. Histerosalpingografi (HSG) → diagnosis lanjut

INFERTILITAS

1. FAKTOR VAGINA

Berhubungan dengan kemampuan menyalurkan sperma, biasanya disebabkan oleh :

• Peradangan /sumbatan pada vagina
• Psikogen → vaginismus, disparenia
• Anatomi → bawaan/didapat
• Vaginitis kandida, trikomoniasis
• Anti spermasidal
• Anti senggama
• Vaginitis → menghancurkan sperma

2. FAKTOR SERVIK

• Lendir servik
• Posisi servik → bawah – belakang
• Canalis servikalis → melekuk-lekuk dgn epitel silia
• Migrasi spermatozoa (1,5 – 3 menit)
• Sperma berada dalam vagina > 35 menit → sperma tidak mampu lagi bermigrasi ke servik
• Sperma motil → 8 hari hidup dalam lendir servik

• Infeksi → ureaplasma suspected
• Stenosis → S/D LEEP, cryosurgery, conebiopsy (probably oversted)
• Faktor imunologis → interaksi sperma – mucus
• Lendir >> (abnormal) → sumbat di canalis servik
• Sumbatan canalis cervikal
• Malposisi servik
• Kelainan anatomi :
• Atresia servik, polip, stenosis
• Sinekia servik → servik lengket
• Infeksi kronis

Inga2!!!

¶ sperma digumpalkan dalam vagina → servik → sulit masuk ke servik   ok tebalnya lendir.

¶ Sperma dapat hidup lama di mucus servik, tapi tidak pada vagina

TES FUNGSI SERVIK

• Tes kultur → untuk mengetahui kuman patogen
• Post coital test (PK test) → untuk mengetahui sperma diservik, Px. dilakukan 1-24 jam post coital

3. FAKTOR UTERUS

• Prostaglandin(PG) sperma → pengaruh kontraksi ritmik uterus
• Oksitosin → tidak mempengaruhi kontraksi uterus
• Uterus sangat sensitif terhadap PG
• Distorsi cavum uteri → sinekia, miom, polip, radang endometrium
• Gangguan kontraksi uterus

!!!  uterus yang tidak hamil → sangat sensitif thd PG daripada oksitosin

!!!  Distorsi → pengaruh buruk thd nidasi & konsepsi

4. FAKTOR CORPUS UTERI

• Asherman syndrome

adalah gejala dimana cavum uteri telah mengalami kerusakan ok adanya perlengketan di cavum uteri.

          ♫  Pemeriksaan cavum uteri didapatkan :

• Endometrium tipis
• Riwayat sering amenorea, keguguran

♫  Di Diagnosa dengan HSG/ histeroscopy

♫ Biasanya karena dilatasi & curetase, myomectomi, pembedahan   intrauterine lainnya

♫ Berhubungan dengan hypo/amenore, keguguran yang berulang

• Fibroid, anomali uterus
• jarang berhubungan dgn infertil
• WORK UP :
• Ultrasound
• Histeroscopy
• Laparoscopy

5. FAKTOR TUBA

• Evaluasi tuba, apakah ada riwayat PID, endometriosis, atau kondisi lain yang berhubungan spt perlengketan2
• Sindrom kartagener dapat dihubungkan dengan penurunan motilitas tuba → silia tuba hilang ok infeksi Go atau sifilis
• Tes
• HSG
• Laparoskopi
• Falloskopi (not widely available)

• 25-50% → infertilitas

HISTERO-SALPINGO-GRAFI (HSG)

• Merupakan px.radiologis yang memerlukan KONTRAS
• Optimal
• Resiko rendah terhadap PID, kecuali jika ada riwayat PID sebelumnya (berikan antibiotik dosis profilaksis)
• Oil based contrast ;
• Higher risk of anaphylaksis than H₂O based
• Maybe associated

·         PRINSIP

• Penyuntikan media kontras
• Penilaian secara radiografik
• Menggunakan kateter foley no.8

·         KEUNTUNGAN MEDIA KONTRAS

• Menyebar merata dalam cavum peritoneum
• Cepat diserap, larut dalam air
• Emboli jarang, reaksi peritoneum kecil

• Tes kehamilan dianjurkan
• Dapat mendeteksi kelainan intrauterine &  tuba, tapi tidak selalu ditemukan

• KERUGIAN :
• Kejang tuba
• Nyeri, takut yang hebat  → gambaran palsu (yang seharusnya tdk tersumbat, jadi tersumbat)
• Atasi dengan : obat nitrogliserin, penenang,anestesi paraservikal

• PENILAIAN
• Cavum uteri
• Potensi tuba
• Peritoneum

5. FAKTOR OVARIUM

• Mendeteksi ovulasi (OV)
• Penting pada inseminasi buatan
• Senggama 2 hari sekali pada minggu ovulasi
• Siklus haid teratur, lama haid sama → siklus berovulasi
• Saat ovulasi (ciri-ciri ovulasi) :
• Nyeri perut & payudara
• Keputihan, ketegangan jiwa
• Perdarahan sedikit di intraabdominal → nyeri perut bagian bawah

FUNGSI OVARIUM

• Dokumen ovulation ;

·         BBT

·         Luteal fase progesteron

·         LH surge

·         EMB_X

• Jika dicurigai POF (persisten ovarian folikel) → ovulasi (-), bentuk FSH
• Pemeriksaan fungsi TSH, PRL, adrenal (jika perlu)
• Pembuktian yang kuat →  pemeriksaan kehamilan
• 3 tipe utama disfungsi ovarium :
• Hypogonadotropic, hypoesterogenic (central)
• Normogonadotropik, normoesterogenic (ex : PCOS/polikistik ovarian syndrome → LH ↑ → Ovum kecil)
• Hypergonadotropin, hypoesterogenic (POF) → Ovum raksasa

!!!  ♣ POH → ovum tidak pecah

♣ FSH ↑ → LH ↓ → LH-surge g’bisa keluar → tidak terjadi ovulasi (pemecahan ovum) → folikel terus berkembang → kista ( giant ovum)

♣   PRL ↑ → FSH ↓ → (-) LH-surge → folikel tidak berkembang

         

MASALAH PERITONEUM

Merupakan masalah yang paling sering pada infertilitas

PRINSIP

• ♀ > 30 th, infertilitas selama > 3 th
• Laparoscopik dignostic (LD)
• INDIKASI LAPAROSKOPI :
• 1 tahun pangobatan belum hamil
• Isteri 28-30 th, infertilitas 3 th
• Siklus tidak teratur, suhu monofasik
• Riwayat laparotomi, apendisitis
• Pernah HSG dengan media kontras minyak
• Pertubasi/hidrotubasi abnormal
• Endometriosis
• Akan dilakukan inseminasi buatan

LAPAROSKOPI

• Invasif, butuh OR/ office setting
• Dapat mendiagnosa dan mengobati dalam satu waktu
• Tidak  diindikasikan untuk semua penderita
• Contoh pengguna laparoscopy :
• Lisis adhesi
• Diagnosa & eksisi endometriosis
• Myomektomi
• Bedah rekontruksi tuba ( jika ada sumbatan)

MANAGEMENT

• Tergantung faktor penyebab
• Pengobatan bertujuan untuk me↑ fungsi reproduksi
• Berbagai cara pengobatan
• Stress → Konseling kejiwaan
• Infeksi → Antibiotik profilaksis
• Inseminasi buatan mani (suami) dgn berbagai modifikasi
• Kuretase, induksi ovulasi & spermatogenesis
• Koreksi defek anatomi & fisiologi dari organ genetalia
• Miomektomi, kistektomi, salpingo-pelviolisis (melepaskan perlengketan )
• Dan pengobatan khusus pada endometriosis
• Invitro fertilisasi & embrio transfer (IVF-ET) dengan berbagai modifikasi, bila usaha diatas tidak menghasilkan kehamilan

IVF-ET ( INVITRO FERTILISASI & EMBRIO TRANSFER )

• Agar oosit dapat dibuahi IVF/ICCI
• Kemudian lakukan : embrio transfer
• Biaya terlalu mahal : keberhasilan rendah
• Abortus, KE, Kehamilan ganda

• KNP KEGAGALAN RENDAH dgn r-p FSH ???
• Reaksi berlebihan (terlalu banyak folikel)
• Reaksi kurang (folikel <<)
• Lepasnya oosit dari folikel terlalu cepat

PENELITI

• LIM

Pengelolaan pasangan infertil memerlukan pendekatan yang simpel & penuh kesabaran

• MAC LENNON, 1991

Konsultasi harus melibatkan kedua pasangan suami isteri sejak permulaan

• MACKEY, 1919

Pemeriksaan dilakukan pada suami dulu, kemudian isteri

EPIDEMIOLOGI

Terjadinya kehamilan setelah perkawinan (Mc lennon, 1991):

• 1 bulan       : 25%
• 6 bulan       : 63%
• 9 bulan       : 75%
• 12 bulan     : 80%
• 18 bulan     : 90%