Tuesday, January 28, 2014

INFERTILITAS

DEFINISI
Pasangan suami istri pada usia reproduksi melakukan kohabitasi sebagaimana layaknya (2-3x seminggu) tanpa menggunakan kontrasepsi, tidak hamil selama 2 tahun masa usaha untuk menjadi hamil.

INFERTILITAS didefinisikan sebagai ketidakmampuan pasangan suami isteri untuk memperoleh keturunan.
  • INFERTILITAS PRIMER            : belum pernah punya anak
  • INFERTILITAS SEKUNDER      : pernah punya anak, kemudian tidak punya   anak lagi

PRINSIP DASAR
  • Suami-istri merupakan kesatuan biologis
  • Kehendak untuk mendapatkan anak → kehendak bersama
  • Faktor penyebab suami 40%, istri 40%, suami & istri = 20%
  • Tidak ada jaminan pemeriksaan & pengobatan selalu berhasil
  • Pemeriksaan dasar bergantung dari fasilitas yang dimiliki
  • Merujuk pasien ketempat y mempunyai fasilitas y lebih baik atau menghentikan pemeriksaan & pengobatan
!!!  setelah pengobatan, tapi tetap g’hamil selama 2-3 th → ’’infertil primer’’

ETIOLOGI
Faktor penyebab utama :


  • analisis sperma yang buruk
  • Hormonal
  • Infeksi
  • Endometriosis
  • Kelainan anatomik & fisiologik


PENGOBATAN
  • Berdasarkan faktor penyebab / etiologi

PROGNOSIS
Tergantung
  • faktor penyebab
  • lama kawin
  • usaha untuk mendapatkan keturunan

ETIOLOGI
Diduga :


  • Kelainan sperma 30,6%
  • Ovulasi/ oligo ovulasi 50%
  • Unexplained 13,4%
  • ....bal disease 16%
  • .....nia faktor 5,2%
  • Faktor Peritoneal 4,8% → lebihdifokuskan



Assosiated Factor :


  • PID
  • Endometriosis
  • Fibroid
  • Toxin
  • Ovarian aging
  • Riwayat bedah abdomen sebelumnya
  • Abnormalitas servik/uterus
  • Bedah servik/uterus



DIAGNOSA
SUAMI
  • Anamnesa seperti lazimnya, termasuk riwayat penyakit & seksual
  • Analisis sperma
  • Periksa hormonal (bila mungkin)
  • Sedapat mungkin bekerja dengan ahli andrologi/urologi
  • Pemeriksaan lab.dasar, darah & urine
  • Pemeriksaan jasmani, termasuk genetalia externa

ISTERI
  • Anamnesa seperti lazimnya, riwayat penyakit & seksual
  • Px jasmani, payudara (kolostrum, alaktorea, benjolan) & genetalia sebagaimana lazimnya
  • Px. Lab dasar, darah, urin, hormon prolaktin (bila mungkin)
  • Px. Suhu basal badan (SBB) selama 3 bulan berturut-turut
  • Biopsi endometrium pada haid hari ke 20-24 bila mungkin
  • Px. USG daerah pelvis
  • Px. histerolaparostomi
  • Px. Histerosalpingografi (HSG) → diagnosis lanjut

INFERTILITAS
1. FAKTOR VAGINA
Berhubungan dengan kemampuan menyalurkan sperma, biasanya disebabkan oleh :
  • Peradangan /sumbatan pada vagina
  • Psikogen → vaginismus, disparenia
  • Anatomi → bawaan/didapat
  • Vaginitis kandida, trikomoniasis
  • Anti spermasidal
  • Anti senggama
  • Vaginitis → menghancurkan sperma

2. FAKTOR SERVIK
  • Lendir servik
  • Posisi servik → bawah – belakang
  • Canalis servikalis → melekuk-lekuk dgn epitel silia
  • Migrasi spermatozoa (1,5 – 3 menit)
  • Sperma berada dalam vagina > 35 menit → sperma tidak mampu lagi bermigrasi ke servik
  • Sperma motil → 8 hari hidup dalam lendir servik
  • Infeksi → ureaplasma suspected
  • Stenosis → S/D LEEP, cryosurgery, conebiopsy (probably oversted)
  • Faktor imunologis → interaksi sperma – mucus
  • Lendir >> (abnormal) → sumbat di canalis servik
  • Sumbatan canalis cervikal
  • Malposisi servik
  • Kelainan anatomi :
    • Atresia servik, polip, stenosis
    • Sinekia servik → servik lengket
    • Infeksi kronis

Inga2!!!
sperma digumpalkan dalam vagina → servik → sulit masuk ke servik   ok tebalnya lendir.
Sperma dapat hidup lama di mucus servik, tapi tidak pada vagina

TES FUNGSI SERVIK
  • Tes kultur → untuk mengetahui kuman patogen
  • Post coital test (PK test) → untuk mengetahui sperma diservik, Px. dilakukan 1-24 jam post coital

3. FAKTOR UTERUS
  • Prostaglandin(PG) sperma → pengaruh kontraksi ritmik uterus
  • Oksitosin → tidak mempengaruhi kontraksi uterus
  • Uterus sangat sensitif terhadap PG
  • Distorsi cavum uteri → sinekia, miom, polip, radang endometrium
  • Gangguan kontraksi uterus

!!!  uterus yang tidak hamil → sangat sensitif thd PG daripada oksitosin
!!!  Distorsi → pengaruh buruk thd nidasi & konsepsi

4. FAKTOR CORPUS UTERI
  • Asherman syndrome
adalah gejala dimana cavum uteri telah mengalami kerusakan ok adanya perlengketan di cavum uteri.
          ♫  Pemeriksaan cavum uteri didapatkan :
    • Endometrium tipis
    • Riwayat sering amenorea, keguguran
♫  Di Diagnosa dengan HSG/ histeroscopy
♫ Biasanya karena dilatasi & curetase, myomectomi, pembedahan   intrauterine lainnya
♫ Berhubungan dengan hypo/amenore, keguguran yang berulang
  • Fibroid, anomali uterus
    • jarang berhubungan dgn infertil
    • WORK UP :
      • Ultrasound
      • Histeroscopy
      • Laparoscopy

5. FAKTOR TUBA
  • Evaluasi tuba, apakah ada riwayat PID, endometriosis, atau kondisi lain yang berhubungan spt perlengketan2
  • Sindrom kartagener dapat dihubungkan dengan penurunan motilitas tuba → silia tuba hilang ok infeksi Go atau sifilis
  • Tes
    • HSG
    • Laparoskopi
    • Falloskopi (not widely available)
  • 25-50% → infertilitas


HISTERO-SALPINGO-GRAFI (HSG)
  • Merupakan px.radiologis yang memerlukan KONTRAS
  • Optimal
  • Resiko rendah terhadap PID, kecuali jika ada riwayat PID sebelumnya (berikan antibiotik dosis profilaksis)
  • Oil based contrast ;
    • Higher risk of anaphylaksis than H2O based
    • Maybe associated

·         PRINSIP
    • Penyuntikan media kontras
    • Penilaian secara radiografik
    • Menggunakan kateter foley no.8

·         KEUNTUNGAN MEDIA KONTRAS
    • Menyebar merata dalam cavum peritoneum
    • Cepat diserap, larut dalam air
    • Emboli jarang, reaksi peritoneum kecil

  • Tes kehamilan dianjurkan
  • Dapat mendeteksi kelainan intrauterine &  tuba, tapi tidak selalu ditemukan

  • KERUGIAN :
    • Kejang tuba
    • Nyeri, takut yang hebat  → gambaran palsu (yang seharusnya tdk tersumbat, jadi tersumbat)
    • Atasi dengan : obat nitrogliserin, penenang,anestesi paraservikal

  • PENILAIAN
    • Cavum uteri
    • Potensi tuba
    • Peritoneum

5. FAKTOR OVARIUM
  • Mendeteksi ovulasi (OV)
  • Penting pada inseminasi buatan
  • Senggama 2 hari sekali pada minggu ovulasi
  • Siklus haid teratur, lama haid sama → siklus berovulasi
  • Saat ovulasi (ciri-ciri ovulasi) :
    • Nyeri perut & payudara
    • Keputihan, ketegangan jiwa
    • Perdarahan sedikit di intraabdominal → nyeri perut bagian bawah

FUNGSI OVARIUM
  • Dokumen ovulation ;


·         BBT
·         Luteal fase progesteron
·         LH surge
·         EMBX




  • Jika dicurigai POF (persisten ovarian folikel) → ovulasi (-), bentuk FSH
  • Pemeriksaan fungsi TSH, PRL, adrenal (jika perlu)
  • Pembuktian yang kuat →  pemeriksaan kehamilan
  • 3 tipe utama disfungsi ovarium :
    • Hypogonadotropic, hypoesterogenic (central)
    • Normogonadotropik, normoesterogenic (ex : PCOS/polikistik ovarian syndrome → LH → Ovum kecil)
    • Hypergonadotropin, hypoesterogenic (POF) → Ovum raksasa

!!!  POH → ovum tidak pecah
FSH → LH ↓ → LH-surge g’bisa keluar → tidak terjadi ovulasi (pemecahan ovum) → folikel terus berkembang → kista ( giant ovum)
♣   PRL → FSH ↓ → (-) LH-surge → folikel tidak berkembang
         

MASALAH PERITONEUM
Merupakan masalah yang paling sering pada infertilitas
PRINSIP
  • > 30 th, infertilitas selama > 3 th
  • Laparoscopik dignostic (LD)
  • INDIKASI LAPAROSKOPI :
    • 1 tahun pangobatan belum hamil
    • Isteri 28-30 th, infertilitas 3 th
    • Siklus tidak teratur, suhu monofasik
    • Riwayat laparotomi, apendisitis
    • Pernah HSG dengan media kontras minyak
    • Pertubasi/hidrotubasi abnormal
    • Endometriosis
    • Akan dilakukan inseminasi buatan
LAPAROSKOPI
  • Invasif, butuh OR/ office setting
  • Dapat mendiagnosa dan mengobati dalam satu waktu
  • Tidak  diindikasikan untuk semua penderita
  • Contoh pengguna laparoscopy :
    • Lisis adhesi
    • Diagnosa & eksisi endometriosis
    • Myomektomi
    • Bedah rekontruksi tuba ( jika ada sumbatan)

MANAGEMENT
  • Tergantung faktor penyebab
  • Pengobatan bertujuan untuk me fungsi reproduksi
  • Berbagai cara pengobatan
    • Stress → Konseling kejiwaan
    • Infeksi → Antibiotik profilaksis
    • Inseminasi buatan mani (suami) dgn berbagai modifikasi
    • Kuretase, induksi ovulasi & spermatogenesis
  • Koreksi defek anatomi & fisiologi dari organ genetalia
    • Miomektomi, kistektomi, salpingo-pelviolisis (melepaskan perlengketan )
  • Dan pengobatan khusus pada endometriosis
  • Invitro fertilisasi & embrio transfer (IVF-ET) dengan berbagai modifikasi, bila usaha diatas tidak menghasilkan kehamilan


IVF-ET ( INVITRO FERTILISASI & EMBRIO TRANSFER )
  • Agar oosit dapat dibuahi IVF/ICCI
  • Kemudian lakukan : embrio transfer
  • Biaya terlalu mahal : keberhasilan rendah
  • Abortus, KE, Kehamilan ganda

  • KNP KEGAGALAN RENDAH dgn r-p FSH ???
    • Reaksi berlebihan (terlalu banyak folikel)
    • Reaksi kurang (folikel <<)
    • Lepasnya oosit dari folikel terlalu cepat


PENELITI
  • LIM
Pengelolaan pasangan infertil memerlukan pendekatan yang simpel & penuh kesabaran
  • MAC LENNON, 1991
Konsultasi harus melibatkan kedua pasangan suami isteri sejak permulaan
  • MACKEY, 1919
Pemeriksaan dilakukan pada suami dulu, kemudian isteri


EPIDEMIOLOGI
Terjadinya kehamilan setelah perkawinan (Mc lennon, 1991):

  • 1 bulan       : 25%
  • 6 bulan       : 63%
  • 9 bulan       : 75%
  • 12 bulan     : 80%
  • 18 bulan     : 90% 

0 comments:

Post a Comment